Ime*

Priimek*

Datum rojstva*

Spol*

Moški Ženski

ZZZS Številka*

GSM*

Elektronska pošta*

Nimam elektronske pošte

Datum začetka bolniške odsotnosti*

Datum konca bolniške odsotnosti*

Želim za polni delovni čas (8 ur/dan) Želim za skrajšan delovni čas

Število ur dnevno*

Razlog za bolniško odsotnost*

Če je razlog odsotnosti pregled pri specialistu, pripnite izvid

Da lahko pripnete izvid specialista je potrebna PRIJAVA v Gospodarja zdravja

Prekliči