AMBULANTA VITA D.O.O.
Naslov:
BLEJSKA CESTA 10
4290 TRŽIČ
www.ambulanta-vita.si
Domov
/
AMBULANTA VITA D.O.O.
/
S-MEDICUS in Ambulanta VITA
/
Naročilo termina za pregled
Sonja Perovnik Kavčič , dr. med., spec. druž. med.
S-MEDICUS in Ambulanta VITA
V nujnem primeru pokličite 112.
Naročilo za pošiljanje zdravstvenega kartona
Podatki imetnika zdravstvenega kartona
Ime*
Priimek*
Datum rojstva*
Spol*
Moški
Ženski
ZZZS Številka*
GSM*
Elektronska pošta*
Nimam elektronske pošte
Razlog za pošiljanje*
---------
Pregled na medicini dela, prometa in športa
Izbira novega izbranega osebnega zdravnika
Drugo (komisija na ZPIZ ali podobno)
Ime in naslov ustanove (prejemnika)*
Opomba: Zdravstveni karton zgoraj vpisanega pacienta bo poslan v to ustanovo.
(opcijsko) Ime zdravnika
(opcijsko) Email zdravnika
Prekliči